Nieuwe vormen van besturen

 

Tegen de achtergrond van de ‘vermaatschappelijking’ van de zorg ontstaan nieuwe strategische vragen en ideeën over de aansturing van de zorg. Steeds minder staan de macht en het aanzien van organisaties centraal, steeds meer komen de ervaringen van medewerkers én cliënten centraal te staan. Strategische vragen gaan bijvoorbeeld over samenwerking rondom cliënten (in de keten of het netwerk), substitutie en de bevordering van zelfzorg.
 
Het ingezette beleid stimuleert de ontwikkeling van nieuwe zorgvormen en multidisciplinair samenwerken. Hierbij lijkt een traditionele hiërarchische wijze van aansturing niet langer passend. Hierom wordt er gezocht naar nieuwe vormen van besturing en coördinatie, passend bij de veranderende opvattingen over de verzorgingsstaat, de veranderende relatie tussen burgers en organisaties, patiënten en professionals. Kortom: er wordt gezocht naar vormen van shared governance.
 

Shared governance in organisaties

 

In Nederland wordt er gewerkt aan het delen of het op een andere manier verdelen van verantwoordelijkheden binnen organisaties. Hieraan geven clinical leadership, duaal management, toegevoegde bestuurders en inhoudelijke adviesraden invulling, naast de wettelijke medezeggenschapsorganen, cliëntenraad, ondernemingsraad en staf- en MSB-bestuur. Naast deze vormen zijn er meerdere commissies die invulling krijgen. In ziekenhuizen worden dergelijke posities veelal ingevuld door artsen. In de regel meldt een arts die de opleiding recentelijk heeft afgrond zich voor de eerste commissietaak. Echter, ook op andere professionals wordt in toenemende mate een beroep gedaan. In sommige organisaties is er zelfs sprake van een coöperatief bestuur van meebesturende verpleegkundigen of artsen.
 
Tegelijkertijd is er een ontwikkeling merkbaar dat organisaties horizontaler worden ingericht. Terwijl professionals op allerlei manieren worden gevraagd verantwoordelijkheden te nemen die verder reiken dan het eigen vakgebied, worden managers steeds vaker als overbodig ervaren. De span-of-control wordt vergroot van managers, en bestuurders managen zelf ook weer mee (Bijloos, Van der Scheer en Van Veen-Berkx 2017). Zij geven direct leiding aan divisies en afdelingen. Het lijkt alsof de tijd terug gaat door professionele managers opnieuw te vervangen door managende professionals. Alsof er nooit een reden was voor professionals en managers om samen te werken, wat geenszins het geval is.
 
Al in 1900 was het inzicht van een groep geneesheer-directeuren dat de organisatie en administratie van zorg niet iets is wat je je er even bij doet als arts. Hierom richtten zij de Geneeskundige Vereniging tot Bevordering van het Ziekenhuiswezen op, de voorloper van de latere NVZD. Tegenwoordig wordt het eveneens als geen sinecure ervaren om management en zorgverlening te combineren. Reden te meer om andere wegen te verkennen, waarbij het belangrijkste doel is om de zorg zo te organiseren dat de directe patiëntrelatie leiden kan zijn: de ervaringen van medewerkers én cliënten. Het uitgangspunt hierbij is veelal zelforganisatie, ondersteund door technologie. Wat betekent deze ontwikkeling voor het bestuur en de inrichting van de besturing? Op welke manier dienen toezichthouders, bestuurders, professionals en medezeggenschapsorganen met elkaar om te gaan? Wat vraagt het van professionals en hoe veranderd hun (visie op hun) vak(inhoud)? Wat vraagt het van patiënten en naasten? Welk potentieel en keerzijdes levert het op?
 

Shared governance tussen organisaties

 

Veel zorgvragen overstijgen de grenzen tussen domeinen, organisaties en formele en informele zorg. Zorgvragers snakken naar één aanspreekpunt die hun situatie echt kent en zo nodig vanuit de thuissituatie (mee) de regie kan voeren over de zorg. Om verschillende redenen is dat geen sinecure, bijvoorbeeld omdat gemeenten worstelen met hun regierol ten opzichte van die van de huisarts. Hulpverleners worstelen met de grenzen aan hun deskundigheidsgebied. Daarnaast is tijdigheid een probleem: het op het juiste moment op- en afschalen van zorg (in de keten of het netwerk).
 
In experimenten waarbij zorgverleners en zorgorganisaties samenwerken ten behoeve van de zorg in een specifieke regio, is de financiering vaak de crux. De experimenten worden mogelijk gemaakt door bijzondere financieringsafspraken, zoals vormen van populatiegerichte bekostiging. Het idee is dat de zorgvraag leidend is, dat zorgverleners het mandaat krijgen hier in samenspraak met de cliënt – en andere betrokkenen - zo goed mogelijk invulling aan te geven en dat eventuele obstakels daarvoor weggehaald worden. Wat de betekenis is voor het professioneel handelen en hoe verschillende beroepen anders gaan samen werken, ook met informele zorgverleners, is nog weinig onderzocht.
 
Een kritische kanttekening bij de nieuw ontstane samenwerkingsverbanden is of het niet simpelweg een vorm van hergroeperen is, waarbij de ene indeling van de organisatie vervangen wordt door de andere. Hoe kan hierin de flexibiliteit gewaarborgd blijven? Lukt het om een andere relatie aan te gaan met cliënten en welke rol spelen gemeenten hierbij? Een belangrijke strategische vraag voor organisaties is hierom: hoe kunnen medewerkers in staat gesteld worden om de nodige samenwerkingen aan te gaan en hierin vernieuwingen te realiseren? Hoe dient de governance – de sturing en verantwoording – vormgegeven te worden en welke (bestuurlijke) dilemma’s zijn er? Welke rol is hierin wenselijk voor cliënten en hun eigen netwerk?
 
Dergelijke thema’s vallen binnen de onderzoeksscope naar het zoeken van nieuwe vormen van shared governance in de zorg door Oemar van der Woerd.