Pauline Meurs: De professional maakt het verschil

Met deze veelzeggende en hoopvolle titel besteedt het Nederlands Congres Volksgezondheid op 12 en 13 april 2017 aandacht aan de essentiële rol die professionals vervullen bij een goede zorgrelatie én bij een goede gezondheidszorg. Dat professionals het verschil maken is voor mij vanzelfsprekend, maar juist die vanzelfsprekendheid staat ter discussie. Immers, als het nu al – zonder blikken of blozen – kan gaan over ‘alternatieve feiten’, hoe groot is dan de stap naar ‘alternatieve professionals’? Kortom, alle reden om de kracht van professionaliteit centraal te stellen.

Advies commissie Innovatie Zorgberoepen & Opleidingen (IZ&O)
Dat is ook een van de kernboodschappen in het advies ‘Anders kijken, anders leren, anders doen’ van de commissie IZ&O onder voorzitterschap van Kete Kervezee. [a] [1] Ik zie het advies van de commissie als een caleidoscoop van perspectieven op het brede terrein van leren en opleiden. Er is een schat aan informatie opgehaald, de broedplaatsen waren een belangrijke voedingsbodem voor de richtingen van het advies en daarnaast worden in het advies vele aandachtspunten opgesomd die direct verwijzen naar lastige dilemma’s in de praktijk. Dat is uitnodigend! Een voorbeeld: op verschillende plaatsen in het advies wordt gewezen op de verwevenheid tussen formele – lees professionele  - en informele zorg. Betekent deze verwevenheid dat professionals meer oog moeten hebben voor de context van de patiënt en daarmee zijn of haar leven als vertrekpunt kiezen? Ja zeker, maar ook weer niet helemaal. Immers, de toegevoegde waarde van de professional is juist gelegen in zijn of haar vakbekwaamheid en expertise en in een zekere distantie ten opzichte van de (situatie van de) patiënt of cliënt. Andersom is de vraag hoeveel vaardigheden de mantelzorgers zich eigen moeten en willen maken? Hoe ver gaat hun professionaliteit? Een goede vriendin van mij verzuchtte laatst: ik wil echtgenote zijn en niet de wijkverpleegkundige die in de avond moet zorgen. Dus ook voor de mantelzorgers is het zaak de grens te bewaken.

De rijkdom aan informatie en invalshoeken in het advies heeft echter ook een keerzijde! Het is niet altijd makkelijk om te doorgronden wat de commissie voorstelt. Het advies zelf meandert langs verschillende knelpunten en opgaven bij het opleiden van professionals in de zorg. De commissie is haar advies aan het concretiseren en ik hoop dat het congres op 12 en 13 april uitmondt in een concrete agenda voor de komende vier jaar (verder kijken is hachelijk): waar zit de urgentie? Wat moet op korte termijn worden aangepakt en waarom?

Ik geef hier mijn ‘urgentielijstje’ en volg daarbij het stramien van het advies van de commissie Kervezee: anders kijken, anders leren, anders doen.

Anders kijken

Het advies breekt een lans voor een verschuiving van een biomedisch naar een psychosociaal model. Een visie op gezondheid gericht op het functioneren, de veerkracht en de eigen regie van burgers. Ik heb mij op andere momenten en bij het eerste advies al kritisch uitgelaten over het verabsoluteren van deze visie op gezondheid. Ik wil dat hier herhalen. Het is van groot belang om te blijven erkennen en onderstrepen dat ziekte en zorg van essentieel belang zijn. De keuze voor - ik citeer -  ‘gezondheid en gedrag staan centraal in plaats van ziekte en zorg’ is mij veel te riskant. De commissie geeft het zelf ook aan: multimorbiditeit neemt toe, ziektes krijgen een chronisch beloop, nieuwe ziektes dienen zich aan. De zorg wordt complexer, zeker en juist daarom is het een ‘én én opgave’ en niet een ‘van - naar opgave’. Veerkracht en eigen regie zijn niet altijd mogelijk en wenselijk. De commissie houdt een pleidooi voor pluriformiteit, dat ondersteun ik van harte, maar daar passen geen absolute principes bij.

De commissie verwijst ook naar het groot aantal zorgberoepen en de onoverzichtelijkheid ervan. Dit is een urgente, maar ook een taaie kwestie. De commissie en haar opvolgers zou ik willen vragen om het onderscheid tussen beroep en functie in ere te herstellen en de opleidingen te richten op het leren van een beroep. Het is meer dan semantiek. Voordat je het weet is een bepaalde differentiatie in het functiegebouw van een instelling een beroep geworden met eigen eisen, referentiekaders enzovoort. Ik heb dat gezien bij de verpleegkundigen. Als we niet opletten wordt wijkverpleegkundige straks een apart beroep. Maar ook bij andere beroepen is dit aan de orde. Het is een taai onderwerp, omdat het nauw samenhangt met status, beloning, loopbaan en identiteit.

Anders leren

De commissie heeft drie pijlers: vakbekwaamheid, samenwerkend vermogen en lerend vermogen.

Vakbekwaamheid vormt de basis voor professioneel handelen. Dat kan niet genoeg worden onderstreept. De oriëntatie van professionals moet én op de behandeling dan wel de beheersing van ziekte zijn gericht én op het functioneren en de veerkracht van de persoon.

Wat bij de vakbekwaamheid wel hard nodig is, is het leren contextualiseren:  de context van de persoon – de patiënt of cliënt– moet worden betrokken bij de wijze van behandeling, begeleiding en ondersteuning.  Deze contextuele benadering zou veel centraler in het curriculum moeten worden opgenomen. De raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) komt binnenkort met een advies over ‘de illusie van evidence based practice’. De kennisbasis van veel beroepen is aan herziening toe. Een beroep doen op algemene ‘evidentie’ is kwetsbaar. De evidentie op basis van de grote getallen en de gemiddelden voldoet in bepaalde gevallen niet meer. We weten meer over ziekte en gebrek maar we weten vooral dat maatschappelijke omstandigheden, persoonlijke gebeurtenissen gedurende het leven én individuele eigenschappen van invloed zijn op het beloop van en het kunnen omgaan met een bepaalde aandoening.

Samenwerkend vermogen

Samenwerken en het kunnen werken in teams is zeker de competentie van nu en straks. Het kan niet genoeg worden onderstreept en dat doet de commissie ook. Graag wijs ik daarbij op twee randvoorwaarden:

Samenwerken lukt pas goed als je een eigen vastomlijnd beroep hebt, een eigen ‘body op knowledge’. Samenwerken wordt gemakkelijk begrepen als alles samen doen en als we niet opletten: alles samen hetzelfde doen. De kern van samenwerken in een team is nu juist de onderscheiden vakbekwaamheden. Beroepsbeoefenaren die op verschillende terreinen deskundig zijn en die deskundigheden inzetten om complexe vragen aan te pakken. En paradoxaal genoeg: weten wat je niet weet en de ander er bij halen, is de essentie van professioneel handelen. Er zou in de opleiding veel meer aandacht moeten zijn voor de grenzen van het eigen beroep en voor de professionele noodzaak om met anderen samen te werken.

Een tweede randvoorwaarde heeft te maken met juridische kaders. Samenwerken heeft gevolgen voor het beroepsgeheim, voor aansprakelijkheid en voor de verantwoordelijkheden van professionals. In het tuchtrecht is al wat meer aandacht voor teamverantwoordelijkheid en voor het belang van regievoering, juist omdat er meerdere professionals betrokken zijn. In de wetgeving – denk aan de Wkkgz, de WGBO maar ook de Wet BIG,  is het kader nog steeds de individuele patiënt en de individuele beroepsbeoefenaar, dit is echter niet meer een goede afspiegeling van de praktijk. [a] Als zorg steeds meer netwerkzorg en teamwerk is, wat betekent dat dan voor de wetgeving die de relatie tussen patiënt/cliënt en hulpverlener regelt? Hier is ook de aard van de samenwerking met patiënt, familie en mantelzorgers in het geding. Ook hier spelen netelige juridische kwesties. Heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) een verantwoordelijkheid om toe te zien op de zorg die informeel thuis wordt geleverd?  Wie bepaalt wat het goede is?

Lerend vermogen

De commissie wijst op het belang van permanent leren, maar ook op het belang van onderzoek. De verbinding tussen onderwijs, onderzoek en praktijk is essentieel voor de beroepsuitoefening. Als voormalig voorzitter van ZonMw ben ik zeer verguld met de nadruk die de commissie legt op onderzoek, zowel wetenschappelijk onderzoek, als praktijkgericht onderzoek en toegepast onderzoek. De voorbeelden in het advies laten mooi zien hoe impliciete kennis op de werkvloer ontsloten kan worden en verder uitgebouwd.

Wat ik nog zou willen beklemtonen is de noodzaak van reflexiviteit. Leren betekent het kunnen voeren van een innerlijke dialoog, waarom heb ik dit zo gedaan, zou ik het morgen weer zo doen? De normatieve dimensie van het zorgberoep blijft vaak onderbelicht.

Anders doen

De commissie breekt een lans voor meer gecoördineerde actie en landelijke kaders. Gelet op de complexiteit van het beroepenveld en de verschillende belangen die een rol spelen, kan ik mij deze oproep goed voorstellen. De kunst zal zijn om een goede balans te vinden tussen het steunen en niet hinderen van de goede initiatieven die al gaande zijn en het slechten van barrières die vernieuwing bemoeilijken. Dat is taai maar noodzakelijk werk.

Daar waar mogelijk wil ik mijn bijdrage leveren: meer contextueel leren en handelen, blijven leren en experimenteren en werken aan goede randvoorwaarden. Ik zal blijven waarschuwen voor het risico van een té eenzijdige en absolute opvatting van gezondheid. We moeten niet van het ene dogma in het andere terecht komen. Ziekte en zorg mogen nooit vervangen worden door veerkracht en regie. Er zijn verschillende genres van goede zorg en juist die verscheidenheid moet gekoesterd worden.

Pauline Meurs

Hoogleraar bestuur van de gezondheidszorg en voorzitter Raad voor Volksgezondheid en Samenleving

Noten

1. Dit redactioneel is een uitwerking van de reflectie van Pauline Meurs tijdens de presentatie van het advies van de commissie IZ&O op 17 november 2016 te Den Haag.
2. Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) en Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG).

Literatuur

1. Commissie Innovatie Zorgberoepen & Opleidingen. Anders kijken, anders leren, anders doen. Grensoverstijgend leren en opleiden in zorg en welzijn in het digitale tijdperk. Zorginstituut Nederland, november 2016.
   Zie: www.opleidenvoor2030.nl

Correspondentieadres

Prof. dr. Pauline Meurs, Hoogleraar bestuur van de gezondheidszorg, EUR. Secretariaat: Petra Verweij, e-mail: Verweij@bmg.eur.nl en Voorzitter Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS). Secretariaat: Brigitte Righarts, e-mail: BM.Righarts@raadrvs.nl.