“Wie voelt zich nog écht verantwoordelijk?” Lessen van een vertrekkend voorzitter.

“Het is en blijft de taak van de RVS om belangrijke kwesties aan te kaarten en richting te bieden”, aldus Pauline Meurs, hoogleraar Bestuur van de Gezondheidszorg aan de Erasmus Universiteit Rotterdam, tijdens haar afscheidsbijeenkomst als voorzitter van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) op woensdag 5 juni 2019 in de Pulchri Studio te Den Haag. Een middag waarin werd teruggeblikt op meer dan vier jaar voorzitterschap, maar waar ook ruimte was voor een vooruitblik. Voor welke opdrachten staan betrokkenen in de zorgsector anno 2019? Jan Kremer, hoogleraar patiëntgerichte innovatie en RVS-raadslid, diende als dagvoorzitter. Naast een lezing van Pauline Meurs werden bijdragen geleverd door Ronnie van Diemen, inspecteur-generaal van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), Kim Putters, directeur van het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP), Bruno Bruins, minister voor Medische Zorg en Sport en aantredend voorzitter van de RVS, Jet Bussemaker. Deze bijdrage betreft een integraal inspiratieartikel met geleerde lessen voor onderzoekers, professionals en studenten actief in de (gezondheids)zorg.

Gedragen adviezen

Een belangrijke rol in het afscheid van Meurs werd gespeeld door Putters en Van Diemen – een werkelijke “drie-eenheid”, om hun eigen woorden te gebruiken. Tijdens de duo-lezing door Putters en Van Diemen werden vier kenmerken van een functionerende Raad omschreven. Een functionerende Raad wordt volgens hen gekenmerkt door onafhankelijkheid, het zijn van ‘een luis in de pels’, deskundigheid en de mogelijkheid nieuwe denkrichtingen te introduceren. Meermaals werd benadrukt dat de integere en transparante verbinding met het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) cruciaal was voor bruikbaar advies. Het advies ‘Zonder context geen bewijs’ over evidence based medicine (EBM) raakte de fundamenten van de Nederlandse gezondheidszorg en liet in die hoedanigheid zien hoe de Raad niet schuwt om constructief te provoceren, aldus Putters. De Raad vroeg
zich volgens Putters en Van Diemen regelmatig af: “Waar gooi je de steen in de vijver?” Dwars denken met een waardevol effect op de langere termijn was hierbij altijd het uitgangspunt. Deskundigheid omvat het doorbreken en verleggen van grenzen en het organiseren van tegenspraak. Het laatste advies van de RVS uit 2019, ‘Blijk van vertrouwen’, is hierin exemplarisch en weet daarnaast bestaande denkrichtingen te betwijfelen en nieuwe richtingen te introduceren. In een tijd waarin perspectieven op zorg steeds meer uiteen lijken te lopen liet de RVS met het advies ‘De Zorgagenda’ uit 2018 zien zeer goed in staat te zijn om een groot aantal actoren te betrekken in adviesvorming. “De RVS is sterk in het verbinden van sectoren met verschillende logica’s”, aldus Van Diemen. Minister Bruins sprak zelfs van “gedragen adviezen” en benadrukte dat Meurs hierin een cruciale rol speelde.

De drie V’s

Tegen het einde van het afscheid kreeg Meurs zelf het woord. Meurs gaf – in de bescheidenheid die haar lijkt te typeren – aan dat een afscheidsrede als dit “geen makkelijk genre” is. Meurs lichtte toe dat het onmogelijk bleek om de uiteenlopende adviesrapporten van de Raad gemakkelijk te verbinden. Terugkijkend op het werk van de Raad sinds 1 september 2014, komt Meurs tot een rode draad bestaande uit drie V’s: i) variëteit en pluriformiteit, ii) veranderende verhoudingen en iii) verantwoordelijkheid. De verschillen zijn in de zorg flink toegenomen, niet alleen in ervaring, maar ook in gemeten gezondheid. Om dit soort verschillen te verkleinen is maatwerk wenselijk, maar lijkt een discrepantie met gelijkheid te ontstaan. Bovendien zijn de verhoudingen tussen burger, patiënt, cliënt, zorgprofessional, zorgorganisatie en overheid sterk aan verandering onderhevig. Met een toenemend aantal actoren in de zorg lijkt het steeds urgenter om ons af te vragen: “Wie voelt zich nog écht verantwoordelijk? Dat is de hamvraag.”, aldus Meurs.

1. Variëteit en pluriformiteit
Meurs stelt dat veelal wordt verondersteld dat variëteit in de zorg een negatief beginsel is. Het gelijkheidsbeginsel in de Nederlandse gezondheidszorg wordt breed gedragen en lijkt te botsen met een op maat gemaakte behandeling. Een paradox is echter op te merken: het gelijkheidsbeginsel beoogt kwetsbare burgers te beschermen, maar juist daar laat onderzoek zien dat uniformiteit niet ‘werkt’. Voor burgers in kwetsbare posities is het nodig om te variëren in zorg en ondersteuning en specifieke interventies toe te passen die ervoor zorgen dat zij een gelijk niveau van gezondheid kunnen bereiken. “Werken op de grens wordt hierin steeds meer een kerncompetentie”, aldus Meurs. Het vertoog van zelfredzaamheid mag geen heilig panacee zijn en kan volgens Meurs zelfs averechts werken. Dit brengt deze beschouwing bij de tweede V: veranderende verhoudingen.

2. Veranderende verhoudingen
Het tweede punt omvat het steeds meer vervagende verschil tussen thuis en zorg, tussen informele en formele zorg. Meurs vraagt zich af wat thuiszorg in dezen nog betekent. De sociologen Evelien Tonkens en Jan-Willem Duyvendak spreken over de ‘verhuiselijking van de verzorgingsstaat’.¹ In hoeverre is een dergelijke ontwikkeling wenselijk en waar leidt ons dit toe? “Zelfredzaamheid mag nooit een vanzelfsprekendheid van zorg worden”, zo concludeerde Meurs. Zelfredzaamheid is voor velen toch écht een illusie, benoemde Putters eveneens. Is er een alternatief? Minister Bruins benadrukte dat dit voor de Raad een belangrijk vraagstuk is en ook steeds urgenter zal worden. “Hoe geven we een patiënt een sterkere stem in het geheel?”, zo vroeg Bruins zich af. Dit lijkt nauw aan te sluiten bij de oproep voor ‘patiëntwetenschappen’.^2,3 Gezondheidszorg is slechts een randvoorwaarde voor ervaren gezondheid en andere elementen komen hierdoor steeds dichterbij het mandaat van de Raad, zo benadrukt Van Diemen. Tot slot omschrijft Meurs het toenemende aantal zorgondernemers als een belangrijke kwestie in de komende werkagenda van de RVS. Dit is een kwestie waar sturing aan gegeven dient te worden. Meurs benadrukt hierin het belang van sturing ín de regio, in tegenstelling tot het adagium van marktwerking in de zorg.

3. Verantwoordelijkheid
De derde en tevens laatste V omvat de zoektocht naar nieuwe verantwoordingsmethoden. “Verantwoording in de zorg dient fundamenteel anders georganiseerd te worden”, zo stelt Meurs. Haar observatie is dat verantwoordelijkheid nog te vaak als synoniem van verantwoording wordt gezien. Met een toenemende vraag naar verantwoording, lijken gevoelens van verantwoordelijkheid naar de achtergrond te verdwijnen. Een voorbeeld kan volgens haar gevonden worden in de uitspraak dat ‘vele handen aan het bed licht werk maken’. Ondanks deze vele handen is het nog steeds maar één persoon die uiteindelijk verantwoordelijkheid lijkt te zijn. Een kwalijke zaak, wat de noodzaak geeft tot het zoeken naar “manieren om gezamenlijk verantwoordelijk te kunnen zijn voor zorg.” De huidige institutionele kaders botsen met de noodzaak tot het delen in plaats van het verdelen van verantwoordelijkheden. “Gedeelde verantwoordelijkheden zijn niet alleen een beetje minder, maar ook allebei meer.” aldus Meurs.

Geleerde lessen

De drie V’s stonden centraal in de voordracht van Meurs. Welke lessen kunnen hieraan worden ontleend? Resumerend zijn het constructief dwars denken, toepassen van grenzenwerk en de noodzaak verbindend te werken de revue gepasseerd. Vanuit de duo-lezing door Van Diemen en Putters valt te concluderen dat Meurs zowel zichzelf, als de Raad, constant positioneerde op verschillende grenzen en waar nodig deze grenzen verlegde of afbrak. Zij introduceerde nieuwe denkrichtingen en zocht actief verbinding met relevante beleids- en praktijkactoren. Een dwarsdenkende en verbindende wetenschapper, senang in het speelveld tussen beleid, onderzoek en praktijk. De lezing eindigde dan ook met Meurs’ woorden: “Als we iets niet moeten willen, is het de wereld in hokjes houden.”

Over de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS)
Naar aanleiding van de Wet op de Raad voor volksgezondheid en samenleving, werd op 1 januari 2015 de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) opgericht. De RVS is een onafhankelijk orgaan en adviseert de regering en de Staten-Generaal op het gebied van zorg, welzijn en preventie. Tot 1 januari 2015 werden deze taken gescheiden ondergebracht in de Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling (RMO) en de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ).

Oemar van der Woerd en Robert Borst zijn werkzaam als promovendi bij de vakgroep Health Care Governance van Erasmus School of Health Policy & Management aan de Erasmus Universiteit Rotterdam.

Verwijzingen
1. Bredewold, F., Duyvendak, J. W., Kampen, T., Tonkens, E., & Verplanke, L. (2018). De verhuizing van de verzorgingsstaat. Hoe overheid nabij komt. Amsterdam: Van Gennep.
2. Platenkamp, C. (2019). Naar Patiëntwetenschappen , een manifest. Rotterdam. Verkregen via https://www.eur.nl/eshpm/evenementen/symposium-denk-groot-naar-patientwetenschappen-2018-12-14
3. van de Bovenkamp, H., Platenkamp, C., & Bal, R. (2019). Patiëntwetenschappen en het belang van geschreven ervaringsverhalen. KiZ, (1 mei 2019). Vekregen via https://www.qruxx.com/patientwetenschappen-en-het-belang-van-geschreven-ervaringsverhalen/