Het specifieke van besturen:
de Laprélezing 2019 als samensmelting tussen zorg, onderzoek en praktijk

 

Op donderdag 28 maart 2019 vond de eerste Laprélezing plaats in het Erasmus Paviljoen op de campus van de Erasmus Universiteit Rotterdam (EUR), georganiseerd door het Erasmus Centrum voor Zorgbestuur en Erasmus School of Health Policy & Management (ESHPM). ‘Met als doel om kennis over het specifieke van besturen in de zorg te verbinden met de praktijk, verschillende generaties met elkaar in contact te brengen en betekenisvolle parallellen te trekken met kunst’, aldus medeoprichter Ruud Lapré. ‘Kennis van de sector is onontbeerlijk om een goede bestuurder te kunnen zijn.’ In een volle en sfeervolle zaal sprak prof. dr. Ernst Kuipers, bestuursvoorzitter van het Erasmus MC, de Laprélezing uit met als titel: ‘Feste op het Zorgtoneel: hoe toekomstbestendig is de huidige ziekenhuiszorg?’. Van een historische weergave van medische zorg tot professionele autonomie en het belang van netwerkzorg. Een bijzondere ontmoeting, omlijst door kunst uit Het Dolhuys en muzikale intermezzo’s van Nuevo Nocturna, waarbij visie op (toekomstige) zorg, wetenschappelijk onderzoek en kunst samensmelten. Een integraal reflectieverslag met een leestijd van ongeveer 7 minuten.

 

Een divers palet

'De koning en zijn nar' door Eugène Brands, foto Clemens Boon

Op de achtergrond van het decor prijkt een afbeelding van ‘De koning en zijn nar’, een schilderij van Eugène Brands (zie de foto van Clemens Boon hiernaast). Waarom dit gekozen beeld? ‘Als samenleving zijn wij eigenlijk een soort nar: we zijn onderweg naar morgen’, aldus Ruud Lapré. ‘Het verbinden van assen’, zo wordt het doel van de middag samengevat tijdens de introductie door dagvoorzitter prof. dr. Pauline Meurs, hoogleraar Bestuur van de Gezondheidszorg bij ESHPM en wetenschappelijk directeur bij het Erasmus Centrum voor Zorgbestuur. Naast creatieve verbinding is er eveneens inhoudelijke verbinding tussen deelsectoren in de zorg: de ziekenhuiszorg, de verpleeghuiszorg en de geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Sander Verschure, programmacoördinator Strategie & Beleid bij Surplus, en Arien Storm, kinder- en jeugdpsychiater en programmadirecteur bij Lentis, reageren op de lezing van prof. dr. Ernst Kuipers vanuit persoonlijke ervaringen. Beiden zijn zij alumni van de Master of Health Business Administration. Tot slot reageert dr. Lieke Oldenhof, universitair docent bij ESHPM, ook op de lezing vanuit haar onderzoek naar hoe zorg en ondersteuning dichtbij huis worden verleend en georganiseerd. Is er sprake van maatwerk of willekeur? Wat zijn rechtvaardige verschillen? Kortom: letterlijk een divers palet, waarbij het specifieke van besturen als rode leidraad is op te merken.

 

Het specifieke van besturen
‘Voor zorgbestuurders geldt dat zij én het primaire proces van zorgverlening moeten begrijpen én in staat moeten zijn strategische keuzes te maken met distantie en kennis van de context’, aldus Ruud Lapré, tevens een van de grondleggers van het instituut voor Beleid & Management Gezondheidszorg, tegenwoordig ESHPM. Met andere woorden: de kennis van binnen moet gecombineerd worden met kennis van buiten. ‘Leidinggeven aan een zorginstelling is pas goed mogelijk als bestuurders weten wat afhankelijkheid van zorg doet met mensen. Patiënten en cliënten zijn kwetsbaar en dat mag nooit veronachtzaamd worden.’ Het Erasmus Centrum voor Zorgbestuur verzorgt mede hierom postacademisch onderwijs voor zorgbestuurders. ‘Een ontmoetingsplek voor bestuurders, met als doel om onderwijs, onderzoek en praktijk met elkaar te verbinden‘, aldus directeur dr. Wilma van der Scheer. ‘Actuele thema’s worden onderzocht, zoals klinisch leiderschap en gedeelde besturingsvraagstukken, waarbij het laatste zich richt op het delen in tegenstelling tot het verdelen van verantwoordelijkheden tussen artsen en bestuurders, zowel binnen als tussen organisaties op regionaal niveau.’ Prof. dr. Hans Severens, decaan van ESHPM, stipt de verbinding tussen ESHPM en het Erasmus MC aan. ‘Docenten van ESHPM dragen doormiddel van een rollenspel bij aan de ontwikkeling van bachelor geneeskunde studenten; toekomstige clinici in de zorgsector.’

 

Barrières
De rol en positie van toekomstige clinici is waar prof. dr. Ernst Kuipers op voortborduurt. Kuipers – zelf tot internist en MDL-arts opgeleid en onder andere een drijvende kracht achter de introductie van het Nationale Bevolkingsonderzoek naar darmkanker – stipt in zijn lezing een drietal barrières voor de toekomstige medische zorg in Nederland aan: 1) gelijke toegang tot zorg, 2) de indeling van het zorgstelsel en 3) professionele autonomie in relatie tot netwerkzorg. Is de huidige ziekenhuiszorg toegesneden op de zorgvraag van morgen? Vernieuwing in diagnostiek, behandeling en preventie worden als noodzakelijk omschreven om de zorg vooruit te helpen. ‘We rekken de definitie van ziekte echter steeds verder op. Hiermee maken wij niet iedereen blij.’

 

(Super)specialisatie
In een gedetailleerde historische weergave worden meerdere ‘medische iconen’ geduid, waaronder Herman Boerhaave uit de 18e eeuw, Ignaz Semmelweis uit de 19e eeuw en Ismar Boas uit de vroege 20ste eeuw. ‘De zorg is in de 100 jaar sinds Boas aanvankelijk gestaag en in de laatste 30 jaar exponentieel verbeterd’. Als gevolg is de levensverwachting flink gestegen, hoewel per continent verschillen zijn op te merken. De verdere acceleratie van de ontwikkelingen in de geneeskunde ontstaat mede door een convergentie van geneeskunde, biologie en wis- en natuurwetenschappen. ‘Denk bijvoorbeeld aan big data, kunstmatige intelligentie, robotica, domotica, optica en vele andere terreinen.’ Logischerwijs ontstaan hierdoor nauwere banden tussen het Erasmus MC en de TU Delft. Klimaatverandering wordt als onderschatte, belangrijke ontwikkeling omschreven. ‘Deze ontwikkeling zal grote impact hebben op het karakter van de zorg zelf. Denk aan verspreidingspatronen van ziekte en de als gevolg van die verandering optredende gedwongen migratie.’ Aanwezigen zijn hoorbaar getriggerd door een visuele weergave waarop een toekomstbeeld te zien is dat Nederland een mogelijk endemisch malaria of dengue land wordt. ‘Het klinkt als een fantasiescenario voor een slechte film, maar het is geheel niet ondenkbaar in een land waar we in februari al in de zee kunnen zwemmen.’ Kuipers benoemt het belang om onszelf te dwingen om in de lange termijn te denken. ‘We zijn anders weer terug bij af.’ 

 

Professionele autonomie 
In de geschetste ontwikkelingen wordt de rol en positie van professionals veelvuldig benoemd, ook in de verpleeghuiszorg. ‘Actoren en ontwikkelingen grijpen continue op elkaar in en hangen met elkaar samen. Je hebt dan andere interventies nodig dan alleen planning en control of een Excel bestand dat wordt gemonitord in een managementteam’, aldus Sander Verschure, programmacoördinator Strategie & Beleid bij Surplus. Verschure maakt daarbij een onderscheid tussen ‘moeilijke’ en ‘complexe’ problemen, en omschrijft dat na jaren van een wildgroei aan richtlijnen en protocollen professionals nauwelijks nog de professionele en persoonlijke ruimte hebben om aan te sluiten op het leven van bewoners en hun naasten. Voor complexe uitdagingen is een ander handelingsrepertoire nodig, zo stelt hij, waarbij het hele systeem wordt betrokken. Daartoe proberen steeds meer organisaties ruimte en handelingsvrijheid te creëren voor professionals. ‘Het gaat dan om verbindingen stimuleren tussen mensen, zeker ook met professionals op de werkvloer. Alleen dan kun je je aanpassen in een complexe context.’ Met andere woorden: betrek de mensen die het betreft. ‘Het gaat erom om meerdere perspectieven te betrekken bij problemen.’ Hierbij trekt Verschure een parallel met jazzmuzikant Miles Davis. ‘Hij had een grove muzikale lijn, zocht een diversiteit aan muzikanten en gaf hen de ruimte daar hun eigen kleur en invulling aan te geven. Hij benutte het hele systeem; hij wist dat voor goede jazz je de hele band nodig hebt. Ik wens de zorg wat meer jazz toe.’

 

Netwerkprofessional
Voortbordurend omschrijft Arien Storm, kinder- en jeugdpsychiater en programmadirecteur bij Lentis, uitdagingen in de geestelijke gezondheidszorg en het belang van netwerkprofessionals. ‘We doen veel meer in de samenleving en voeren meer ambulante behandelingen uit. Er is veel meer samenwerking met andere organisaties, variërend van verslavingszorg tot de woningbouwcoöperatie.’ Het ‘over de grenzen van de eigen organisatie heen denken’ wordt hierin als belangrijk omschreven. Personeelstekorten, leegstaande gebouwen en een sterk gesegmenteerde sector geven invulling aan een complexe realiteit in de GGZ, waarbij Storm meerdere (sub)teams opsomt, variërend van basis GGZ tot forensische teams. ‘Er zijn 35 soorten teams, maar patiënten zitten nooit in één team alleen. Het is daarom van belang om complexe gesegmenteerde teams samen te brengen.’ E-health wordt hierin als een ‘game changer’ omschreven, waarbij digitaal netwerken en e-communities voor verschillende stoornissen als een groeimarkt worden gezien door grote bedrijven uit Silicon Valley. Het geven van direct advies over medicatie behoort tot de mogelijkheden. ‘Het ene moment fungeer je als professional en het andere moment als burger.’ Waar houdt de autonomie op? Het vraagt om persoonlijke ontwikkeling. ‘In zo’n netwerksamenleving, waar professionals wat gelijkwaardiger behandeld worden, doen ze ertoe. Ze brengen de samenleving een stukje verder met gezondheidskennis.’

 

Toekomstbestendigheid
In die netwerksamenleving gebeurt er veel op microniveau. ‘Ik neem jullie mee naar deze bruine keukentafel’, aldus dr. Lieke Oldenhof, refererend aan de zogenoemde ‘keukentafelgesprekken’. ‘Als mooi contrast ten opzichte van de vele innovatieve medische voorbeelden die de revue zijn gepasseerd.’ Als universitair docent onderzoekt zij momenteel of de keukentafelgesprekken die de gemeente met burgers voert leidt tot maatwerk of willekeur in ondersteuning. Voor dit onderzoek ontving zij in de zomer van 2018 een felbegeerde VENI beurs. ‘Wat gaat de gemeente doen qua zorg en wat kan de burger zelf doen in zijn of haar netwerk? De onderhandelingen die nu tussen burgers en gemeenten aan de keukentafel plaatsvinden, hebben directe impact op de betaalbaarheid en de kwaliteit van zorg.’ Oldenhof omschrijft het aangaan van dergelijke gesprekken als een grote cultuurverandering die zich de komende jaren verder zal ontvouwen en benoemt een aantal uitdagingen: gelijkwaardigheid, betaalbaarheid, de toenemende druk op de verzorgingsstaat en de inrichting van sociale wijkteams. ‘Is er sprake van een gelijkwaardige onderhandeling aan tafel als de hulpverlener van de gemeente een bezuinigingsopdracht heeft meegekregen? Is generalistische kennis van hulpverleners voldoende om complexe behoeften te signaleren zoals licht verstandelijke beperkingen en GGZ problematiek?’ Bovendien is het van belang om helder te krijgen wat burgers en gemeenten, in het kader van maatwerk, zien als goede verschillen in ondersteuning. In de geschetste uitdagingen is er voor observerend onderzoek een belangrijke rol weggelegd, zo betoogt Oldenhof. ‘Dergelijke vragen zijn nog niet goed uitgezocht. Ik zie op gemeentelijk niveau veel experimenten gebeuren; het zijn een soort labs waar wij als onderzoekers in real time kunnen observeren en meelopen.’ De bruine keukentafel – met mantelzorgers en professionals als belangrijke partners – is dus de plek om de toekomstbestendigheid van de zorg in het sociale domein te onderzoeken.

 

Een appèl
‘We zullen veel slimmer gebruik moeten maken van de juiste professionals op het juiste moment in netwerkvorming’, zo benadrukt Kuipers in zijn lezing. Regionale voorbeelden uit het buitenland passeren de revue waarbij het voordeel van ‘flexibiliteit’ wordt benoemd door de aanwezigheid van meerdere locaties. Expertise, apparatuur en infrastructuur kunnen immers effectiever met elkaar gedeeld worden. Kortom: een appèl voor de versterkende werking van netwerkzorg. ‘Om de medische zorg toekomstbestendig te houden is het van belang niet in individuele ziekenhuizen op zichzelf te denken en medisch specialisten als losse bedrijven in maatschappen daarbinnen.’ Bovendien zorgt de snelle medische innovatie voor de bijstelling van beslissingen. ‘Tijdens de bouw van het nieuwe Erasmus MC ontstonden er nieuwe therapieën die een andere infrastructuur vragen. Hoe ga je hiermee om?’ Naast nieuwe therapieën specialiseren medisch specialisten en verpleegkundigen zich in rap tempo. Echter, voldoende personeel is niet voorhanden. Momenteel werkt 1 op de 7 in de zorg en de verwachting is dat in 2040 dit 1 op de 4 zal moeten zijn. ‘Er zijn grote uitdagingen op te merken in de beschikbaarheid van personeel in de zorg in Nederland, financiering en toegang tot zorg.’ Het is evident dat er medisch gezien steeds meer mogelijk is, maar blijft het toegankelijk?

 

Parallellen
Naast de toegang tot zorg zijn de inrichting van het zorgstelsel, (super)specialisatie, de toenemende kosten voor dure medicatie en professionele autonomie uiteengezette thema’s. ‘Leer vooral naar het geheel te kijken’, aldus Meurs, reflecterend op de lezing. Wat zijn geleerde lessen? ‘Er zijn verschillende parallellen getrokken’. Parallellen met betrekking tot deelsectoren zoals de verpleeghuiszorg en de geestelijke gezondheidszorg, maar eveneens met kunst. ‘Kunstenaars houden zich niet aan het script. Het gaat om het erbij horen, in tegenstelling tot uitsluiting’, aldus Hans Looijen, directeur van Het Dolhuys. ‘Het kan ter inspiratie zijn voor de zorg.’ Tevens wordt er gesproken over ‘democratisering van kennis’, onder andere voor mantelzorgers. Robert Borst, promovendus bij de vakgroep Health Care Governance van ESHPM, omschrijft de lezing als toegankelijk en uitnodigend om met elkaar in gesprek te gaan. ‘Ik vind het belangrijk mij te verdiepen in onderzoek uitgevoerd door voorgangers binnen ESHPM; hier mogen wij een stukje aan bijdragen’, refererend aan de medeoprichters. Dat men blijvend kan leren van elkaar wordt benoemd door Ruud Lapré zelf. ‘De aanwezigheid van verschillende generaties is van belang. Jong kan niet zonder oud en oud kan niet zonder jong.’ Echtgenote Marga Lapré vult gepassioneerd aan. ‘Wederzijdse verrijking geeft andere gedachten en frisse perspectieven.’

 

 

Grenzen
Inhoudelijk heeft de lezing menigeen tot denken gezet. ‘De soms tenenkrommende voorbeelden over de hoge kosten van medicijnen zetten aan tot denken waar het in de zorg, nu en in de toekomst, daadwerkelijk om dient te gaan’, aldus een bezoeker. ‘Soms moet je kiezen en grenzen durven te stellen, hoe moeilijk ook’. Het belang om als samenleving het debat hierover aan te gaan wordt meermaals onderstreept. ‘Om medische zorg ook voor volgende generaties te blijven verlenen is het vinden van een balans noodzakelijk’, aldus een onderzoeker. Het raakt aan de nieuwe onderhandelingen die nu plaatsvinden over zorg en ondersteuning aan de keukentafel. ‘In deze gesprekken komen macro vraagstukken zoals betaalbaarheid en toegankelijkheid van zorg immers samen in micro onderhandelingen tussen burgers, familie en hulpverleners van de gemeente’, aldus Oldenhof. Hoe worden afwegingen gemaakt aan de keukentafel over betaalbaarheid en kwaliteit van zorg en ondersteuning? ‘Mijn wens voor de toekomst is dat de keukentafelgesprekken bijdragen aan toekomstbestendige zorg die tevens rechtvaardig is en ruimte laat voor het ‘goede’ verschil.’ Kanttekeningen en kritische noten werden na afloop eveneens gedeeld, zoals het veelvuldig gebruik van de term ‘netwerkzorg’ anno 2019. ‘Wat is het doel en het middel? Het is belangrijk om continue af te vragen wat de meerwaarde voor de patiënt of burger is en niet andersom.’ Elkaar hiertoe aansporen is een gedeelde maatschappelijk verantwoordelijk. Het gevaar dreigt immers om vooral in structuren te blijven praten, zonder de burger hierbij te betrekken.

 

Samensmelting
Reflecterend raakten de historische weergave van medische zorg, de uitdagingen rondom professionele autonomie en het belang van netwerkzorg meerdere (deel)sectoren en disciplines. Inspiratie om het containerbegrip ‘verbinding’ te ontrafelen en letterlijk vorm te geven aan het specifieke van besturen in de zorg. In meerdere opzichten is de eerste Laprélezing hierom een waardevolle middag gebleken: een bijzondere samensmelting van praktijkervaringen, visie op zorg, wetenschappelijk onderzoek, diverse generaties en de verrijking van kunst. Een ontmoeting waarbij kennis over de zorg is gedeeld en nieuwe verbanden met kennisdomeinen zijn gelegd.

 

De gehele Laprélezing is hier terug te lezen. De expositie van Outsider Art is tot 31 mei 2019 te bezoeken in de Erasmus Gallery.

 

Het integrale reflectieverslag is geschreven door Oemar van der Woerd, promovendus Shared governance in de zorg bij Erasmus School of Health Policy & Management (ESHPM) en het Erasmus Centrum voor Zorgbestuur.